Registro para Médicos Residentes No Becados

Médico Residente, bienvenido a nuestro Congreso Anual de Dermatólogos de Jalisco, DERMAJAL 2019.
Solicitamos realizar el pago de inscripción al congreso ($1,500) con los siguientes datos bancarios:

Colegio Médico de Dermatólogos de Jalisco. Sociedad de Dermatología, A.C.

Banco: HSBC
Cuenta: 4019991355
Clabe: 021320040199913552

A continuación te pedimos que se anexe el recibo de pago.  Recuerda que al momento del registro al congreso, debes presentar la Carta de Residente firmada por el Jefe de Enseñanza de la Sede de Especialidad.
Muchas gracias por participar en este magno evento.
[[[["field2","equal_to","Otro"]],[["show_fields","field3"]],"and"],[[["field22","equal_to","Otra"]],[["show_fields","field19"]],"and"]]
1
Recibo de pago
cloud_uploadSubir archivo

El nombre registrado en esta solicitud será el referente para la impresión de papelería (Constancia y gafete).

Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Institución de origen
Grado de residencia
Telefono
Num. Cédula Profesional
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder